Ocena codziennego funkcjonowania i jakości chodu pacjentów po endoprotezoplastyce stawu biodrowego

Szanowni Państwo!
Zwracam się do Państwa z uprzejmą prośbą o wypełnienie ankiety. Poniższa ankieta jest anonimowa i ma na celu ocenę codziennego funkcjonowania i jakości chodu osób po zabiegu endoprotezoplastyki. Posłuży mi ona do napisania pracy licencjackiej. Zawiera pytania autorskie oraz formularz WOMAC-HIP.
Bardzo dziękuje za pomoc i wypełnienie ankiety.

* 1. Płeć:

kobieta

mężczyzna

* 2. Wiek:

* 3. Masa ciała (w kilogramach):

* 4. Wzrost (w centymetrach):

* 5. Miejsce zamieszkania:

wieś

miasto

* 6. Aktualnie jest Pan(i) na:

emeryturze

rencie

pracuję

bezrobotny

* 7. Czy jest to Pana(i) pierwsza endoproteza stawu biodrowego?

Tak

Nie

* 8. Ile czasu upłynęło od pierwszej operacji?

poniżej 1 roku

1-2 lata

2-5 lat

powyżej 5 lat

* 9. Czy jest to obustronna endoprotezoplastyka stawów biodrowych?

Jeśli "Tak" to ile czasu upłynęło od drugiej operacji?

Nie jest to obustronna endoprotezoplastyka

Poniżej 1 roku

1-2 lata

2-5 lat

Powyżej 5 lat

* 10. Czy była potrzeba realoplastyki (wymiany części lub całej protezy na nową)?

Tak

Nie

* 11. Jaki rodzaj protezy stawu biodrowego został u Pana(i) użyty?

endoproteza cementowa

endoproteza bezcementowa

* 12. Czy występują u Pana(i) dolegliwości ze strony innych stawów?

Tak

Nie

Jeśli tak, to których:

* 13. Czy stosował(a) Pan(i) rehabilitację przedoperacyjną?

Tak

Nie

* 14. Czy korzystał(a) Pan(i) z rehabilitacji po zabiegu?

Tak

Nie

* 15. Czy zdecydowałby/zdecydowałaby Pan(i) ponownie na zabieg endoprotezoplastyki stawu biodrowego?

Tak

Nie

* 16. Jak określa Pan(i) natężenie bólu?

	brak	łagodny	umiarkowany	silny	nie do zniesienia
Przed zabiegiem
Po zabiegu

* 17. Jak oceni Pan/i dolegliwości bólowe ze strony chorego stawu biodrowego

	brak bólu	ból sporadyczny, nieutrudniający wykonywania codziennych czynności	częsty ból, ograniczający wykonywanie czynności w ciągu dnia	ból codzienny, utrudniający wykonywanie codziennych czynności i pracy zawodowej	ból codzienny, który uniemożliwia wykonywanie jakichkolwiek czynności
Przed zabiegiem
Po zabiegu

* 18. Czy ból stawu biodrowego ustępował po łagodnych środkach przeciwbólowych (np. aspiryna, ibuprofen)?

	Tak	Nie	Nie musiałem/Nie muszę przyjmować środków przeciwbólowych
Przed zabiegiem
Po zabiegu

* 19. Czy ból ustępował po przyjęciu pozycji leżącej?

	całkowicie	częściowo	bez zmian
Przed zabiegiem
Po zabiegu

* 20. Czy ból stawu biodrowego uniemożliwiał Panu(i) pracę zawodową?

	Tak	Nie
Przed zabiegiem
Po zabiegu

* 21. Czy występowała/występuje u Pana(i) sztywność chorego stawu biodrowego utrudniająca codzienne funkcjonowanie?

	Nie miałem/Nie mam sztywności	Sztywność poranna	Sztywność w ciągu reszty dnia
Przed zabiegiem
Po zabiegu

* 22. Jeśli występowała/występuje u Pana(i) sztywność stawu biodrowego to jak ją Pan(i) ocenia?

	brak	niewielka	średnia	duża	bardzo duża
Przed zabiegiem
Po zabiegu

* 23. Czy odczuwała/odczuwa Pan(i) ból/wzmożoną męczliwość stawu biodrowego po długotrwałym chodzeniu?

	Nigdy	Rzadko	Często	Zawsze
Przed zabiegiem
Po zabiegu

* 24. Czy ból stawu biodrowego ograniczał/ogranicza Panu(i) przejście:

	przejście odległości 100 metrów	przejście kilkuset metrów	przejście ponad 1 kilometra	bez ograniczeń
Przed zabiegiem
Po zabiegu

* 25. Proszę wybrać jedno stwierdzenie najlepiej opisujące Pana(i) chód.

	chodzenie bez utykania	chodzenie z lekkim utykaniem	chodzenie z wyraźnym utykaniem	chodzenie z pomocą jednej laski/kuli	chodzenie z pomocą dwóch lasek/kul	chodzenie z pomocą balkonika	wcale nie mogłem(am)/nie mogę chodzić
Przed zabiegiem
Po zabiegu

* 26. Po schodach poruszał/porusza się Pan(i):

	bez problemów	z pomocą poręczy	korzystając z pomocy ortopedycznych, np. kul, lasek	nie mogłem/ nie mogę chodzić po schodach
Przed zabiegiem
Po zabiegu

* 27. Poruszając się po schodach pokonywał/pokonuje Pan(i) kolejne stopnie:

	bez pomocy krokiem naprzemiennym	dostawiając jedną stopę do drugiej	nie mogłem/ nie mogę chodzić po schodach
Przed zabiegiem
Po zabiegu

* 28. Jak określa Pan(i) jakość swojego snu?

	dobra	przeciętna	zła
Przed zabiegiem
Po zabiegu