Kontakt
Ankieta+ @ Twitter Ankieta+ @ Google+
Ukończono 0%

Ankieta dla pacjenta z cukrzycą

* 1. Płeć
kobieta
mężczyzna
* 2. Wiek
* 3. Wykształcenie
brak
podstawowe
gimnazjum
średnie
szkoła zawodowa
studia pierwszego stopnia
studia drugiego stopnia
* 4. Stan cywilny
wolna/y
żonaty/zamężna
wdowiec/wdowa
rozwodnik/rozwódka
* 5. Zatrudnienie (stanowisko, zawód)
* 6. Miesięczny dochód
poniżej 3 tys. zł
3-10 tys. zł
powyżej 10 tys. zł
odmawiam odpowiedzi
* 7. Postać cukrzycy
1
2
nie wiem
odmawiam odpowiedzi
8. Rok zdiagnozowania cukrzycy
nie mam pewności
odmawiam odpowiedzi
* 9. Aktualne leczenie cukrzycy
tylko dieta
tylko leki doustne
insulina
leki doustne i insulina
* 10. Czy pali Pan/Pani papierosy lub używa innych wyrobów tytoniowych? (cygara, papierosy, fajka, szisza i inne):
tak
nie
rzuciłem/łam
odmawiam odpowiedzi


Ankieta

Zarejestruj bezpłatne konto w 15 sekund i twórz własne ankiety online - za darmo! .