Kontakt
Ankieta+ @ Twitter Ankieta+ @ Google+
Ukończono 0%

ANKIETA dotycząca sytuacji osób niepełnosprawnych w Koszalinie kopia

Szanowni Państwo
zwracam się z prośbą o wypełnienie Ankiety, która posłuży do zidentyfikowania potrzeb osób niepełnosprawnych w Koszalinie i będzie wykorzystana do powstającego kolejnego programu działań Miasta na rzecz osób niepełnosprawnych
ANKIETA JEST ANONIMOWA
Część wstępna - metryczka
1. Pan/Pani jest:
Uwaga!
w przypadku, gdy ankietę wypełnia rodzic, opiekun lub inna osoba zajmująca się osobą niepełnosprawną, proszę podać informacje dotyczące osoby niepełnosprawnej pozostającej pod opieką
osobą niepełnosprawną
rodzicem osoby niepełnosprawnej
opiekunem osoby niepełnosprawnej
2. Płeć
K
M
3. Wiek
do 16 roku życia
17-25 lat
26-36 lat
37-47 lat
48-60 lat
61 i więcej
4. Orzeczenie
orzeczenie do 16 roku życia - bez określenia stopnia niepełnosprawności;znaczny stopień niepełnosprawności - I grupa inwalidzka/całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji; umiarkowany stopień niepełnosprawności - II grupa inwalidzka/całkowita niezdolność do pracy; lekki stopień niepełnosprawności - III grupa inwalidzka/częściowa niezdolność do pracy
orzeczenie do 16 roku życia
stopień znaczny
stopień umiarkowany
stopień lekki
5. Niepełnosprawność istnieje
od urodzenia
w wyniku wypadku
w wyniku choroby
6. Przyczyna niepełnosprawności (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
01-U-upośledzenie umysłowe; 02-P-choroby psychiczne; 03-L-zburzenia głosu, mowy i słuchu; 04-O-choroby narządu wzroku; 05-R-upośledzenie narządu ruchu; 06-E-epilepsja; 07-S-choroby układu oddechowego i krążenia; 08-T-choroby układu pokarmowego; 09-M-choroby układu moczowo-płciowego; 10-N-choroby neurologiczne; 11-I - inne, w tym schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce, choroby układu krwiotwórczego; 12-C-całościowe zaburzenia rozwojowe (np. autyzm, zespół Aspergera)
01-U
02-P
03-L
04-O
05-R
06-E
07-S
078-T
09-M
10-N
11-I
12-C
nie wiem
7. Wykształcenie
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólnokształcące
średnie (technikum)
wyższe I stopnia
wyższe II stopnia
wyższe III stopnia
8. Źródło dochodu (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)
praca
zasiłek dla bezrobotnych
renta socjalna
dodatek pielęgnacyjny z ZUS
zasiłek pielęgnacyjny z MOPR
renta rodzinna
świadczenia rodzinne
zasiłek z pomocy społecznej
renta z tytułu niezdolności do pracy
9. Dofinansowanie z PFRON (dotyczy lat 2013-2017)
nie
tak
10. Nauka
uczę się
studiuję
11. Sytuacja materialna
pieniędzy wystarczy na wszystko
wystarczy tylko na najtańsze zakupy spożywcze i ubranie
nawet nie wystarczy na najtańsze zakupy


Ankieta

Zarejestruj bezpłatne konto w 15 sekund i twórz własne ankiety online - za darmo! .