Częstość występowania alergii i nietolerancji pokarmowej przez AnkietaPlus.pl

* 1. Proszę zaznaczyć płeć dziecka:

Kobieta

Mężczyzna

* 2. wiek dziecka

3-5 lat

5-10 lat

10-15 lat

15-18 lat

* 3. Masa ciała dziecka:

proszę podać masę ciała dziecka w kg

* 4. Wysokość ciała dziecka:

Proszę podać wysokość ciała dziecka w cm

* 5. Proszę wskazać miejsce zamieszkania:

wieś 

małe miasto do 20 tysiecy mieszkanców 

średnie miasto od 20 do 100 tysięy mieszkanców

duze miasto powyzej 100 tysiecy mieszkanców.

* 6. Proszę podać ilość osób w gospodarstwie domowym

< 3 osób

3-5 osób

> 6 osób

* 7. Sredni miesieczny dochód netto na osobę w Pani rodzinie miesci się w granicy:

do 500 zł na osobę 

od 500 do 1000 zł na osobę 

od 1000 do 2000 zł na osobę

od 2000 zł na osobę

* 8. Czy Pana/i dziecko choruje na alergie lub nietolerancje pokarmowe?

tak

nie

nie wiem

9. Czy alergia pokarmowa lub nietolerancja pokarmowa została zdiagnozowana przez lekarza?

tak

nie

nie wiem

10. Proszę zaznaczyć jakie badania specjalistyczne wykonano aby potwierdzić alergie pokarmową

test swoistej prowokacji pokarmowej

punktowy test skórny PTS (Punktowy test skórny )

atopowy test płatkowy z alergenami pokarmowymi

nie wykonano żadnego z powyższych badań

11. Proszę zaznaczyć objawy, które Pana/Pani zdaniem mogą świadczyć o alergii pokarmowej (można zaznaczyć tylko jedną odpowiedź):

świąd skóry, wysypka skórna, biegunka, ból brzucha

Senność, apatia

Wzrost temperatury ciała

Bóle mięśni

12. Proszę zaznaczyć jaki rodzaj objawów obserwowano po pokarmach:

niechęć przyjmowania posiłków mlecznych (wstręt do mleka) lub/i wymioty lub/i biegunka lub/i zaparcia

pokrzywka lub/i liszaj grudkowy lub/i zmiany o charakterze wypryskowych (płatki uszu, okolice zgięcia łokci, zgięcia kolanowe, policzki)

nieżyt nosa lub/i wysiękowe zapalenie ucha środkowego lub / i zapalenie oskrzeli lub/i nawracające zapalenia płuc lub/i przewlekły kaszel lub/i astma lub/i hemosyderoza płucna

nadmierne pobudzenie lub/i zaburzenia snu lub/i lęki lub/i wzmożone napięcie mięśniowe i/lub niedokrwistość z niedoboru żelaza lub/i trombocytopenia lub/i leukopenia.

* 13. Czy w Pani/a rodzinie występują alergie pokarmowe?

tak

nie

nie wiem

* 14. Jak ocenia Pan/Pani jakość życia swojego dziecka?

Zła

Dobra

Bardzo dobra

* 15. Czy u Pani/Pana dziecka po spożyciu mleka krowiego obserwowane są objawy alergii pokarmowej?

tak

nie

nie wiem

* 16. Czy u Pani/Pana dziecka po spożyciu jaj kurzych obserwowane są objawy alergii pokarmowej?

tak

nie

nie wiem

* 17. Czy u Pani/Pana dziecka po spożyciu pszenicy lub/i soi obserwowane są objawy alergii pokarmowej?

tak

nie

nie wiem

* 18. Czy u Pani/Pana dziecka po spożyciu ryb lub/i skorupiaków obserwowane są objawy alergii pokarmowej?

tak

nie

nie wiem

* 19. Czy u Pani/Pana dziecka po spożyciu orzechów ziemnych lub/i innych orzechów obserwowane są objawy alergii pokarmowej?

tak

nie

nie wiem

* 20. Czy u Pani/Pana dziecka po spożyciu owoców cytrusowych obserwowane są objawy alergii pokarmowej?

tak

nie

nie wiem